据华商报报导：西安一8岁女孩的母亲——32岁的龙某，1个月前被狗咬，虽然及时注射了疫苗，但5针疫苗还没打完就狂犬病发作，不幸去世。女儿还以为妈妈去住个院，很快就能回家，可怎么也不会想到，妈妈已经和她阴阳两隔。

医学，充满了意外，也许这个狂犬病案例就诠释了这一点。
这个案例其实有点蹊跷。
根据新闻（http://t.cn/RKE673l）转述患者的叙述：她和狗迎面走过，狗又转过身来咬她，左腿外踝和内踝都被咬伤。患者告诉家人，那是条长约60厘米的狗，类似于哈巴狗，没人牵，当时着急着去打针，也没有顾上其他的。
实际上，这种无主犬又无故咬人的情况，狂犬病的风险确实比较大。
患者很重视狂犬病预防，没有去追着打狗，而是赶紧去医院进行了伤口处置，这一点做的非常正确。从网上披露的医院门诊病历来看，医院的处置也相当及时规范，甚至还做得更多。
患者在西安市中心医院的门诊病历
医院对患者伤口的判断是二级暴露。
什么是二级伤口？根据《 狂犬病预防控制技术指南 》（简称指南，http://t.cn/R6PaVsr），就是指被动物轻微致伤，没有出血。在病历中可以看到医院的查体结果是：左踝可见多处齿痕。齿痕就是没有出血，因此医院对患者伤口分级的判断并不存在错误。
按照指南，二级伤口只需要做两件事：伤口处理和接种狂犬病疫苗，无需接种狂犬病被动免疫制剂（免疫球蛋白或血清，简称狂免），只有三级伤口（即出血伤口）才需要注射狂免。
但是，医院除了给这位二级伤口的患者做了伤口处置（门诊病历见：清创）和接种狂犬病疫苗（门诊病历见：中科生物-地鼠肾细胞，实际已经按时完成了4剂疫苗接种，第5剂没来得及接种），同时还注射了狂免（门诊病历见：注射狂犬病人用免疫球蛋白20IU/KG）。
可以说，医院已经对这位患者采取了一切可用的狂犬病预防措施，但患者仍然在咬伤后28天病发身亡，实在让人扼腕叹息。
问题究竟出在哪里呢？
一、伤口处置不行？
伤口处置在狂犬病预防中，也有非常重要的作用，但常常被人们忽视。伤口冲洗和消毒，可以直接减少伤口中的病毒量和杀死病毒。
冲洗伤口非常重要
标准的伤口处置，需要用肥皂水（或其他弱碱性清洗剂）和一定压力的流动清水交替清洗伤口至少15 分钟，再用稀碘伏、苯扎氯铵或其他具有病毒灭活效力的皮肤黏膜消毒剂消毒涂擦或消毒伤口内部。
在本案例中，患者的伤口只是有齿痕但没出血，医院清创的冲洗和消毒操作，会不会因为伤口并不严重而没有执行到位呢？目前没有证据。

二、狂犬病疫苗不行？
很多网友马上想到是不是接种了假疫苗或问题疫苗。在经历了去年的山东问题疫苗事件后，我很理解网友们一朝被蛇咬，十年怕井绳的心态。但我很有把握地说，这不可能。
门诊病历显示，给患者治疗的是西安市中心医院，这是一家创建于1952年、目前有1000张床位的三甲医院，医院购买假疫苗或不明来历疫苗的可能性为零。医院的疫苗冷藏保存，我相信也不会有问题。退一万步讲，就算疫苗冷藏保存有瑕疵，也绝不至于影响疫苗的效果。
在山东问题疫苗事件里，国家对涉事疫苗进行了检测。虽然被检测的12批疫苗里有10批已经过期1～6个月，且保存温度无法保证，但所有被检疫苗全部合格（根据按药典标准）。
世界卫生组织和PATH组织评估过各种疫苗的温度稳定性，狂犬病疫苗（冻干剂型）是对热和冷冻均最稳定的疫苗（没有之一），保守估计在37度连续保存14天也不会影响其效果和安全性（见下图的左下角）。
各种疫苗的热稳定性和冷冻稳定性评估结果
所以，疫苗不行的可能性基本可以被否定。
患者使用的狂犬病疫苗，从门诊病历上可以依稀看到，是地鼠肾细胞工艺的疫苗。这个工艺目前并不主流，主流的是Vero细胞。这些工艺之间，不认为存在安全性和效果的差异，主要区别在于产量——Vero细胞产量最高，疫苗的性价比最高。我写过一篇《狂犬病疫苗，选贵的对么？》， 可为大家理性选择狂犬病疫苗提供参考。
我国2016年上市的狂犬病疫苗中，采用地鼠肾细胞、Vero细胞和人二倍体细胞工艺的狂犬病疫苗分别是2家、6家和1家，地鼠肾细胞疫苗的供应量只占全部上市量的7% 。
不过整体上，地鼠肾细胞和另外两种细胞都属于世界卫生组织认可的细胞工艺（神经组织工艺不被认可），目前也没有地鼠肾细胞工艺狂犬病疫苗效果不好的证据。
三、狂免不行？
狂免其实就是狂犬病抗体。
接种疫苗后，人体大约需要14天才能产生保护性水平的抗体，这个时间不足以在第一时间阻止病毒侵入人体的神经组织，所以需要用外来的抗体来及时消灭伤口部位的病毒。
狂免有两种，一种是人源狂免，常被称为狂犬病免疫球蛋白；一种是马源狂免，常被称为抗狂犬病血清。狂免，就是用狂犬病疫苗接种于人或马，然后定期从这些产生抗体的人或马的血液里提取出的抗体。
这种外来的抗体，可以帮助人体及时建立对狂犬病的免疫力。有大量有力证据表明，同时接种疫苗和狂免，可以提高预防的成功率。但是，这种外来的抗体会不断衰减，人源狂免和马源狂免的半衰期分别是21天和14天，一般认为这个半衰期可以支撑到人体对疫苗产生自己的抗体。
会不会是假狂免或问题狂免？
这个问题我不敢打包票，狂免属于国家要求执行批签发制度的药品，每一个批号都必须经过国家权威部门的签发才能上市，如果这个过程出问题，那问题就大了。
我认为，狂免的质量应该没问题，问题可能在于如何使用上。
医院的门诊病历上记载，给患者的处理措施包括注射狂犬病人用免疫球蛋白20IU/KG，也就是每公斤体重使用20个单位的人源狂免。一般女性以50公斤体重计，则患者需要使用5支200单位的人源狂免，零售价格大约在1000元左右，总液体量为10ml。
狂免的使用很有讲究——必须要做局部浸润注射。
在前述指南中特别提醒：（狂免使用的）基本原则是首先在受伤部位局部进行浸润注射，可直接中和刚进入体内的病毒，构建阻遏病毒从伤口向周边神经组织蔓延的第一道屏障。
在这里，我大胆地推测：患者受伤部位是组织致密的脚踝，如果用液体的狂免做浸润注射，一方面会很疼，一方面10ml的狂免也可能压迫局部组织导致局部坏死等反应，所以医院并没有在局部做浸润注射，只是把狂免注射在远离伤口的大腿或后背肌群了。这可能导致了狂免里的抗体没能及时消灭伤口中的病毒，而这些病毒又特别活跃，在远处的抗体达到伤口前就侵入了神经组织，导致抗体未能及时发挥效果。
我的推测只是一种可能性，实际还要考虑医学的复杂性。
医学的复杂在于：以前我们普遍认为，如果病毒进入了神经组织，抗体就无法发挥作用了（所以指南才强调要在受伤部位局部进行浸润注射，及时在病毒进入神经前消灭它们）。但是，越来越多的证据表明，即便病毒已经进入神经组织，抗体仍然能干掉它们。
我国著名的狂犬病专家严加新，早在其2011年的博文（http://t.cn/RtYZG6e）中就介绍了这一观点，并结合他的实践经验告诉我们：十余年来，凡在发病前在我们单位检测到抗体效价为0.5 IU/mL以上的，没有一例死亡。
我个人认为，患者如果足量注射了合格的狂免并按时接种了合格疫苗，其体内的抗体水平肯定会超过0.5 IU/mL，但她仍然发病身亡，这实在是一件匪夷所思的事情。
过于匪夷所思的事情，不太可能是真的，或许还有另外一种现实的可能性：患者没有注射狂免。
门诊病历上虽然记载了给患者接种疫苗和注射人源狂免，但实际上因为狂免太贵了，且只是二级伤口，同时浸润注射也比较痛苦，所以患者实际并未付款和注射狂免，只是按时接种了疫苗。这导致疫苗还未产生有效的保护性抗体，病毒就已经进入神经组织深部，等到疫苗产生了抗体，一切为时已晚。

对于该案例，我的建议（如果患者真的足量注射了狂免）：
①相关部门对涉事的同批次狂免和疫苗进行检测，确定其是否合格；
②调查医院在伤口处置和狂免使用过程中，是否存在瑕疵；
③建议家属同意对死者进行狂犬病实验室检测，明确是否真的死于狂犬病；
④对咬人犬周围的地区进行排除，寻找是否有其他被同一犬只咬伤而未做处理者，如果有这样的人，尽快按三级伤口进行处置；
⑤及时对肇事区域的流浪犬只进行扑杀。
如果①和②没问题，且③确认是狂犬病，那么这个案例在狂犬病预防史上，可能属于极为罕见的个案，完全可以载入疑难案例的史册。
普通网友没有必要因为这种罕见的个案，怀疑现行狂犬病预防策略的效果。

如果患者没有注射狂免（二级伤口，指南未要求使用狂免），那么该案例在科学上并不存在反常之处，完全可以用疫苗还未起效就发病来解释。
那么问题来了：指南认为二级伤口不需要使用狂免，是否可以说指南错了呢？
我认为，医学上很难有100%保证有效或不出错的理想状态。很多时候，医学都是在风险和收益之间进行艰难的平衡。
如果为了这个罕见案例而改写指南，即规定二级伤口也必须使用狂免 ，那就相当于：为了预防偶然的高空抛物伤人，规定每栋大楼都安装一圈能接住下落物的防护网，这真的有必要么？

很难过看到西安这位不幸的女性，被狗咬伤后，虽严格注射了狂犬疫苗，但还是发病去世。狂犬病，一旦发病，死亡率几乎是百分之百。
预防狂犬病：
唯一的办法，就是注射狂犬疫苗。而且一定要在发病前使疫苗生效，即在疫苗的刺激下，人机已经产生了足够的免疫力。
狗感染狂犬病病毒的潜伏期约3?8周。狗只有在发病前10天内唾液才会带有狂犬病病毒，人如果在这10天内被抓伤或咬伤，就有被感染的可能。
既然被疯狗咬了，几乎没有生存的可能，那么人类注射狂犬疫苗的意义何在？
注射狂犬疫苗的意义在于：
注射疫苗的意义在于，狂犬病毒感染人体之前，就在人体内产生免疫力。但是，如果在注射疫苗前，狂犬病毒已经很快地感染了机体，那么注射疫苗也就没有什么作用了。
狂犬病到底是一种什么病？
它是一种由狂犬过滤性病毒引起的中枢神经系统传染病（还有一种伪狂犬病，发病症状相似，基本也是无法救治），狂犬病是一种人畜共患病，狗、猫、狐类、猴类、蝙蝠和人这些哺乳动物都可能会被感染、发病。
不仅要防疯狗：
不仅被疯狗咬伤才会得狂犬病，被有狂犬病的动物（如上述狗、猫、猴、狐、蝙蝠、狂犬病患者）抓伤或舔了有伤口的皮肤，它（他）们唾液中的病毒也会进入人体。当病毒进入脑部，就会导致中枢神经受损，出现狂犬病的各种症状。
如何判断一个动物是否有狂犬病？
只要观察十天，十天内那只咬人的动物不发病、不死亡，说明它就没有狂犬病。
狂犬病的潜伏期，最短一周，通常是3个月，也有长过一年了还会发病的。
状症起初很像感冒，疲惫、发热继而头痛，几天之后会出现感冒不具有的状态，那就是受伤部分麻痹、刺痛等神经症状。几天后出现烦燥、咽喉肌肉痉挛（所谓恐水症状）、亢奋、瘫痪、昏迷直至死亡。医生会对病人进行针对性的救治，但能够拯救回人间的少之又少。
咬伤了怎么办？
狂犬疫苗，通常在不慎受伤后才注射，而且要马上去注射，越快越好！越快越好！咬伤后在家可先行在家挤血、尽量多地把污血挤出来，再用碱性强的肥皂认真清洗伤口、一边擦强碱肥皂一边用大量的水冲洗，擦洗十五分钟。强碱对狂犬病毒有抑制作用。冲洗清理之后用医用酒精或碘伏涂擦伤口。紧接着就去医院或防疫站接种疫苗。
因工作需要者（进入疫区、长途运送动物、常年与动物打交道），是必须提前注射的、必须在没有动物咬伤的情况下，就接种疫苗。
狂犬病虽然很凶险，但是在做好自我防护的情况下，不要过于惊恐。
以下几种情况是不会得狂犬病的：
只要不是狂犬病的狗猫，舔了人的手脸，或者误伤了人是不会得病的。
在一年内注射过狂犬疫苗的狗猫，咬伤了人，人是不会得病的。
半年内注射过狂犬疫苗的人，被咬伤了，是不会得病的。

狂犬病即疯狗病，又称恐水症，是一种侵害中枢神经系统的急性病毒性传染病，所有恒温动物包括人类，都可能被感染。视频如下
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狂犬病是全球病死率最高的传染病，没有之一。该病一旦发病，死亡率几乎是100%。关于痊愈的病例世界上只报道过一次，是在1971年有1个痊愈的美国女孩，这个没死的女孩后来被证实只不过是由于被狗咬伤后高度紧张引起的神经症状，并不是真正的狂犬病。所以到目前为止，现代医学对狂犬病在治疗手段上仍然是束手无策的。
狂犬病多由染狂犬病病毒的动物咬后而患病。由于狂犬病主要侵害神经中枢系统，早期的临床症状与其他神经中枢系统的病症非常相似。有无咬伤史并结合临床症状，是此病初步诊断的主要依据。口边流出白色泡沫的疯狗是本病的主要传染源，其他传染源包括猫、狐狸、蝙蝠，甚至兔子。被狂犬病病毒感染的动物或人，呈急性、进行性及几乎不可逆转的脑脊髓炎症状，临床表现为异常怕水，半张嘴并不住流涎、精神高度紧张、全身痉挛、非常敏感，一丝风就会觉得紧张，幻觉不断、意识障碍，进行性瘫痪，最后因呼吸、循环衰竭而死亡。
狂犬病的诊断除了采集病史意外，还包括一些实验室检查。常用的实验室诊断依据包括：病毒分离、病毒的核酸检测、內基氏小体检查、荧光抗体染色、酶联免疫吸附试验、血凝抑制试验、补体结合试验、中和试验及琼脂扩散试验等特异性的检测，以上检查项目都可以帮助诊断狂犬病。
最后提示大家预防狂犬病最好的办法是对于豢养的宠物接种正规狂犬疫苗，同时大家远离可能患病的动物。

是这样的，注射疫苗是要看伤者的情况而定的。还要看咬人的狗是流浪狗还有它是不是有携带狂犬病毒的症状。比如流浪狗烦躁，精神涣散等等。如果伤口深，有牙印，咬完一会能看到有微肿的迹象，那就不能仅仅打几联疫苗了。我就说一个我本人经历过的事儿。我家曾经有养三只田园猫，猫妈妈和两个猫女儿。两个小猫三个多月的时候它们都得了猫瘟。在给它们治疗的过程中，有一天打车去宠物医院的路上，其中一只小猫由我抱着，可能是因为病情严重估计是疼的厉害，就跟发疯了一般想逃脱，在我拦着的时候往我右手无名指肚狠狠的就是一口，两个大牙印子当时血就出来了。好在正好该下车，马上挤出来不少的血。宠物医院的医生看到后告诉我快去疾控中心先打三联疫苗，然后再打破伤风，最后还要打人用免疫球蛋白，也就是封闭针。她说一个是咬的比较严重，再有就是在宠物发病期间病毒量是非常的多而且活跃，仅仅打疫苗是控制不住的，也就是你身体的抗体还没有病毒来的快很容易有危险。到了疾控中心竟然没有人用免疫球蛋白，好在告诉我有一个地方专门有这种药才过去打的！去了要用稀释的肥皂水用牙刷刷伤口几遍，一边刷一边用清水冲，一定要把里面的脏东西都刷出来，再用大量的碘伏涂抹伤口。这种处理宠物咬伤的办法也非常适合用于家中的。就不提打封闭针的痛苦了吧！没打过的人我就是说了你也体会不到能有多疼。那是在手指的伤口周围连续一针一针的把药注射进去，需要把整个伤口跟外界封闭隔离起来。打完之后整个手指都肿胀变色。那种药是根据人的体重用药好像是300一瓶，我的体重是98斤，大约需要5瓶，所以才1500元。体重越重用量越多，也就越贵了！再加上一个进口的破伤风针好像是300多。再有打疫苗期间一定要忌口，辣的，咖啡，浓茶之类的都不能吃，还不能喝酒，这些会直接影响你的疫苗能否种上。所以说危及生命的事情千万不能掉以轻心。至于这个女孩肯定是没有处理得当以至于丢掉性命，失去一个年轻的生命是很惋惜，但同时我们也应该时刻注意提防这类事情的发生。多了解一些各方面的常识，学以致用，适时地提醒一下身边有此类需要帮助的人或朋友。这就使我想起了那位宠物医院的医生，在这里我真的要感谢她的提醒与指导，要不然也许真的是身处危险而不自知！也许有的时候多说一句话，多一点善意就挽救了一个生命甚至一个家庭。所以希望我们都能多一点爱心，不要事不关己高高挂起，我相信好人总是会有好报的！

女子被狗咬后打了四针疫苗后，或因疫苗没有发挥预防作用，仍然死于狂犬病，该事件无疑是一起医疗纠纷，但是否构成医疗事故，还有待相关部门的专业认定。这里仅发表几条意见，供死者家属参考。
首先，关于患者家属可不可以起诉医院的问题。依据《医疗事故处理条例》规定，发生医疗事故的赔偿等民事责任争议，医患双方可以协商解决；不愿意协商或者协商不成的，当事人可以向卫生行政部门提出调解申请，也可以直接向人民法院提起民事诉讼。这表明，如果患者认为这是一起医疗事故，除了可以与医院协商解决外，还可以依法向人民法院提起诉讼；
其次，关于医疗事故认定问题。法律上的医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。依据我国《侵权责任法》规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。具体而言，在下列情形中，推定医疗机构有过错：比如违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；伪造、篡改或者销毁病历资料等。所以该事件是否构成医疗事故，关键要看涉案中心医院及具体医务人员的医疗活动是否存在违法违规行为，是否对患者死亡结果存在过错；
再次，如何证明医院及工作人员过错问题。一方面，患者家属可以提供证据证明其医疗过程中的存在违法违规行为。比如其是否在诊疗活动中向患者说明病情和医疗措施，是否就医疗风险和注意事项等情况作出提示；事故发生后，医院是否积极配合相关部门对事故原因进行调查，是否如实提供病例等。另一方面，医院及其医务人员作为接种单位，应当提供证据证明其对事故发生不存在过错。即其应当对其采购、存储及使用疫苗的合法合规性进行举证；应当就其为患者提供的治疗方案和治疗活动合法合规性予以解释和说明。如果医院不能自证清白，则其应当对事故的发生承担侵权赔偿责任；
复次，关于疫苗的问题。依据我国《疫苗流通和预防接种管理条例》规定，医疗卫生人员在实施接种前，应当告知受种者或者其监护人所接种疫苗的品种、作用、禁忌、不良反应以及注意事项，询问受种者的健康状况以及是否有接种禁忌等情况，并如实记录告知和询问情况。这是医院的法定的告知义务，如未告知，则视为其违法违规。在使用疫苗过程中，因疫苗质量不合格给受种者造成损害的，依照药品管理法的有关规定处理，被害者家属可以向疫苗的生产企业、经营企业、医疗机构主张赔偿；因医院自身在接种过程中违反预防接种工作规范、免疫程序、疫苗使用指导原则、接种方案给受种者造成损害的，则直接向医院主张赔偿。
最后，依据《侵权责任法》，医院在下列情形中可依法免除赔偿责任：患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；限于当时的医疗水平难以诊疗。